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viernes, 23 de febrero de 2018

8 prácticos consejos para favorecer la prescripción de antimicrobianos


En el marco de la semana mundial de concientización sobre el uso de antibióticos, que se conmemora del 13 al 19 de noviembre de 2017, y que adopto por lema «pida consejo a un profesional de salud antes de tomar antibióticos», decidimos incluir 8 consejos dirigidos a los profesionales de la salud facultados para prescribir medicamentos, con la ­finalidad de que tengan a bien considerarles en su ejercicio profesional y así favorecer el uso adecuado de antimicrobianos.
En la actualidad se ha logrado identifi­car que ocurren anualmente en todo el mundo 700,000 muertes relacionadas con la resistencia a los antimicrobianos. Para el año 2050, se prevé que esta cifra aumente a 10 millones, superando al cáncer como principal causa de muerte. Las bacterias y otros patógenos evolucionan constantemente con la ­finalidad de resistir nuevos medicamentos y han creado resistencia que se ha convertido en un problema que lejos de disminuir, aumenta drásticamente.


En este sentido es que se han desarrollado ocho consejos prácticos para favorecer la prescripción de antibióticos:

1.- Es necesario hacer uso de antibióticos solo cuando se utilicen para infecciones de origen bacteriano.

Es por demás sabido que no tiene sentido tomar antibióticos para una gripe viral o un resfriado común, pero algunos estudios han logrado identifi­car que en 50-80% de los pacientes con síntomas virales aún reciben antibióticos.
2. Confíe en el diagnóstico y la gravedad.

Los profesionales de la salud facultados para prescribir antibióticos deben determinar cuál es la probable causa microbiana de la enfermedad de su paciente, para esto es necesario realizar un diagnóstico respaldado por directrices terapéuticas y una evaluación de la gravedad de la infección.

3. Apostemos a los tratamientos que favorezcan la erradicación total de bacterias en el proceso infeccioso que padece el paciente.

Siempre que sea posible, los médicos deben aspirar a una prescripción precisa y dirigida.

4. Considere la susceptibilidad local.

Muchas enfermedades bacterianas son tratadas empíricamente sin identi­ficar o probar la susceptibilidad de los patógenos que causan estas condiciones.

5. Considere los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los antibióticos.

Esta información puede ayudar a los médicos a determinar qué dosis usar y por cuánto tiempo debe durar el tratamiento.

6. Observar la utilidad, la e­ficacia y la susceptibilidad de los antibióticos.

Los profesionales de la salud facultados para prescribir antibióticos, también deben considerar la relación costoefectividad del medicamento prescrito.

7. Sé empírico, pero inteligente.

Aunque la necesidad de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos se destaca con frecuencia en el ámbito de la medicina, estos datos varían considerablemente según las zonas geógrafas.

8. Fomentar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

La adherencia al tratamiento implica tomar la dosis requerida de un medicamento en períodos de tiempo específi­cos y completar el tratamiento, con base en lo prescrito por el profesional de la salud facultado para prescribir antibióticos.

No cabe ninguna duda respecto a los desafíos a los que se enfrentan los profesionales de la salud cuando prescriben antibióticos, ya sea por la presión de los pacientes o por la falta de datos con­fiables de diagnósticos, datos de susceptibilidad o guías de apoyo para determinar el tratamiento adecuado.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

miércoles, 21 de febrero de 2018


Semana Mundial de Concienciación sobre el Uso de los Antibióticos 2017


El lema de este año es: «Pida asesoramiento a un profesional sanitario cualifi­cado antes de tomar antibióticos». Los antibióticos son un recurso sumamente valioso, de modo que es importante asesorarse adecuadamente antes de tomarlos.  La OMS, junto con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura y la Organización Mundial de Sanidad Animal, está elaborando un conjunto de materiales que están a disposición del público desde el mes de octubre.
En 2015, los líderes mundiales se adhirieron a los Objetivos de Desarrollo Sostenible, uno de los cuales consisten en lograr la cobertura sanitaria universal (CSU) para 2030 y ha pasado a estar en el núcleo de todos los programas de salud. Para complementar la campaña del Día Mundial del Sida 2017, cuyo lema es «Derecho a la salud», la Organización Mundial de la Salud destacará la necesidad de que los 36,7 millones de personas infectadas por el VIH, y quienes son vulnerables o están afectados por la epidemia alcancen el objetivo de la CSU.

Mensajes clave:

·         No dejar a nadie atrás.
·         Los servicios relacionados con el VIH, la tuberculosis y las hepatitis están integrados.
·         Los infectados por el VIH disponen de servicios de gran calidad.
·         Las personas infectadas por el VIH tienen acceso a una atención asequible.
·         La respuesta al VIH es ­firme y refuerza los sistemas de salud.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

lunes, 19 de febrero de 2018

Hernioplastías atendidas como cirugía de corta estancia en los hospitales de la Secretaría de Salud de México 


El perfi­l epidemiológico y socioeconómico que hoy presenta la población en México tiene un rostro distinto al perfi­l de hace unas décadas. Por un lado, las personas viven más, por otro lado tienen mejor acceso a los servicios de salud y en consecuencia, se operan más. Estos cambios continuos han traído como consecuencia un aumento en la necesidad por resolver distintos tipos de patologías quirúrgicas. La cirugía ambulatoria (CA) se defi­ne como el conjunto de procedimientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general, regional o local, que requieren de un control postoperatorio breve y en los que el paciente retorna a su domicilio luego de un periodo de observación, pero siempre el mismo día de la intervención. Esta práctica ha demostrado ser una modalidad asistencial quirúrgica segura que proporciona una atención de calidad total desde el punto de vista de la e­ficiencia, del paciente (mínima alteración de la vida) y de la asistencia (disminución de los efectos adversos).


A nivel mundial, en las últimas décadas ha aumentado a 75% las cirugías de tipo ambulatorio. En los Estados Unidos se practican cada año 11 millones de cirugías ambulatorias, y se ha incrementado a casi 80%.2. En México, también se ha presentado un aumento signi­ficativo, actualmente no hay una cifra nacional que indique el porcentaje de cirugías electivas realizadas en modalidad ambulatoria, pero debe ser bastante menor que el reportado por los países antes mencionados. Entre los beneficios de la CA, que la hacen una excelente alternativa son, menor costo económico para los servicios de salud, la recuperación de los pacientes es más rápida para reintegrarse a sus actividades habituales.

Por otra parte, la hernia inguinal es considerada como la patología quirúrgica que fue el detonante de esta modalidad ambulatoria y que además ha sido el eje sobre el cual ha girado la CA.
En los hospitales de la Secretaría de Salud, durante 2015, se registraron 46,985 procedimientos para la reparación de hernias inguinales o umbilicales. La estancia media de los pacientes intervenidos fue de 1.7 días, con una mediana de 1 día y solo 11% de los pacientes permanecieron internados más de tres días. Por otro lado, poco más de la mitad de los ingresos fueron vía urgencias (50.4%). Por otra parte, a nivel nacional una de cada 11 hernioplastías 8.8% fue resuelta como cirugía ambulatoria (estancia= 0). Para fi­nalizar con el análisis, se calculó el porcentaje de hernioplastías reportadas como cirugías de corta estancia, es decir, estancias no mayores a un día. La cifra a nivel nacional fue 67.3%.  Es importante mencionar, que la interpretación de los resultados de este trabajo deberá hacerse con cautela, representan un escenario mínimo de la problemática, tomando en cuenta las limitaciones propias de las fuentes de información. Es necesario reconocer que los datos de procedimientos médicos provenientes de registros de admisión de hospitalización probablemente subestiman la cifra representativa del país.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

viernes, 16 de febrero de 2018

 Sobre el modelo de responsabilidad compartida como ideal del modelo de atención en salud
  
En esta refl­exión en salud, se discurre sobre la diferencias entre algunos modelos de la relación médico-paciente, mostrando la relevancia que es, el tomar conciencia de la disimilitud de ver a un paciente como objeto o verlo como lo que realmente es: un ser humano al igual que lo es un médico.

Con frecuencia la relación médico paciente, resulta difícil porque la expectativa de un usuario es muy alta, y el nivel de responsabilidad por parte del doctor, es determinante (entre otras múltiples variables). El tema de calidad de la atención no es únicamente una cuestión de forma, cortesía o un protocolo; va más allá, pues nos habla de lo complejo que son las relaciones humanas, más cuando una de las dos personas que interactúan, tiene el conocimiento y responsabilidad para ayudar a mejorar la salud del otro.

Existen diferentes modelos de atención médica, los cuales, tienen determinantes en lo práctico. Los modelos son importantes, porque permiten, generar una cuantificación de lo cualitativo, dicho de otra manera, nos ayudan a medir la realidad social. Es en este sentido, que la atención médica, una mala práctica y el tipo de modelo de atención se conjuntan (aunque hay que reconocer, que este tema en sí, es una línea de investigación, y aquí sólo se hará una disertación general sobre el tema), pues no es lo mismo atender médicamente a una “cosa” que a un ser humano.

Modelo mecanicista. En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es atendido por el mismo médico. Se retoman algunos aspectos importantes, para que el lector pueda encontrar su vinculación con el tema, no obstante, se le invita a leerlo para mayor detalle e información. Se ponen ambas palabras comenzando con mayúsculas, porque se trata de un modelo, no sólo de una relación y se remarca como un modelo, no sólo como un vínculo.

Modelo paternalista: En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de benefi­ciar al enfermo, no se respetan su autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es frecuente en México y países latinoamericanos, sobre todo en el medio rural.
  
Un modelo de responsabilidad compartida, busca que ambas personas compartan no sólo el derecho de la información, sino la manera en la que se tomarán decisiones. Esto, no implica, que el paciente sea ahora médico, eso sería absurdo, lo que sí permite, es que se establezca un crecimiento cognitivo y emocional, por parte de ambos actores; por un lado, el médico comprende que está tratando con un ser humano, mientras que el paciente también debe hacerse responsable de las decisiones sobre su cuerpo en términos de salud.


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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

miércoles, 14 de febrero de 2018


Ley de voluntad anticipada, legislación penal y Ley de salud de la Ciudad de México*


El Código Penal para el Distrito Federa señala de manera general en su artículo 123 que "al que prive de la vida a otro, se le impondrá de ocho a veinte años de prisión", y en su artículo 127 agrega que "al que prive de la vida a otro, por la petición expresa, libre, reiterada, seria e inequívoca de éste, siempre que medien razones humanitarias y la víctima padeciere una enfermedad incurable en fase terminal, se le impondrá prisión de dos a cinco años". De lo anterior, se observa de manera clara que aunque la ley contempla el aspecto humanitario por causas de enfermedades incurables en fase terminal, como elementos atenuantes, lo hace sin despenalizar esta conducta que presenta un cuadro de eutanasia activa.

Se debe poner atención, en que el segundo párrafo del citado artículo 127 del Código Penal del Distrito Federal, refi­ere la privación de la vida por razones humanitarias y por padecer una enfermedad terminal, que en términos llanos se refi­ere más bien a los tratamientos médicos o al cese de estos, pero algo que no se debe pasar por alto es que en todo momento debe mediar la petición expresa del interesado.

La prescripción referida en el artículo 127 del Código Penal para el Distrito Federal, en el sentido en el que se refi­ere al derecho de las personas para ser sometido o rechazar tratamientos médicos para prolongar innecesariamente la vida. Esta ley, establece los requisitos que deben ser cumplidos para otorgar el Documento de Voluntad Anticipada, dándose en realidad todas las facilidades necesarias para su otorgamiento, lo cual podrá ser hecho en cualquier momento, como el caso de un testamento, ya que lo puede realizar desde una persona sana hasta un enfermo en etapa terminal, con la diferencia de que este documento no necesariamente lo puede otorgar el interesado.

A propósito de la película Mar Adentro, Marc, uno de los abogados del despacho que se encargó de llevar el caso de Ramón Sampedro ante los tribunales españoles, en la escena correspondiente a la audiencia judicial, manifestó lo siguiente: “…en un Estado laico, que reconoce el derecho a la propiedad privada y cuya Constitución recoge también el derecho a no sufrir torturas ni tratos degradantes, cabe deducir que quien considere su condición denigrante, como Ramón Sampedro, pueda disponer de su propia vida. De lo anterior, se puede concluir y a­rmar, que en un Estado Laico, querer morirse no es eutanasia. Y que para la Ley de Voluntad Anticipada, y la legislación sustantiva Penal vigente en la Ciudad de México, “la Eutanasia” o la voluntad de una persona con capacidad de ejercicio, para que exprese su decisión de ser sometida o no a medio.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

lunes, 12 de febrero de 2018

La presencia de incidentes adversos vinculados a la gestión administrativa de los servicios de salud en México, 2016*


Uno de los temas más relevantes en el análisis de los sistemas de salud es aquel relacionado con la administración o gerencia sanitaria o clínica, no solo porque esta es el área responsable del manejo estratégico de las instituciones y establecimientos de salud, sino porque de su desempeño y buen funcionamiento podrían desencadenarse incidentes adversos.

Dicho en otras palabras, es “el conjunto de funciones cuyo propósito es la búsqueda de resultados de máxima eficiencia, por medio de la coordinación de las personas, cosas y sistemas que forman una organización social, en este caso orientada a la prestación de servicios de salud. La presente aportación estará centrada principalmente en el análisis de este tercer nivel de gestión, así como a la problemática que se deriva del quehacer institucional.

El contexto general de cual surgen los resultados que ahora se presentan se engloba dentro del proyecto institucional denominado ARIEL (Automatización de Registros de Información Estadística sobre Laudos concluidos), cuyo objetivo es precisamente la sistematización y explotación de toda aquella información factible de obtenerse de los expedientes que son abiertos en ocasión de un proceso de arbitraje. Su importancia radica en que el conocimiento y el registro de la queja médica es relevante, en tanto que está ligada a los procesos de calidad de la atención. En particular, como parte del proceso de obtención de la información 2016 referente a lo que se ha llamado “la epidemiología de los eventos adversos”, se aplicó por primera vez la desagregación íntegra propuesta por la Clasi­ficación Internacional de Seguridad del Paciente (CISP), la cual comprende un conjunto de conceptos vinculados entre sí por diversas relaciones semánticas.
Conocer la frecuencia y el tipo de incidentes adversos durante la atención médica es de vital importancia si se pretende lograr un proceso continuo de mejora de la calidad de la atención. Idealmente la información antes presentada debería ser tomada como materia de análisis por parte de las instituciones de salud a fi­n de integrar los procesos de mejora de la calidad de la atención. Es en éste contexto que se presentan los esfuerzos realizados por CONAMED a través del Centro Colaborador sobre Calidad y Seguridad del paciente para contribuir con tal propósito, en un doble sentido: el primero orientado a la obtención de cifras utilizando los expedientes de la queja médica (en particular los laudos emitidos), cuyos resultados referentes a los incidentes adversos se han organizado aplicando una propuesta de lista ampliada para su clasifi­cación, así como su taxonomía correspondiente, lo que constituye el segundo aporte en la materia por parte de la institución.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

viernes, 9 de febrero de 2018


Resistencia bacteriana a los antibióticos, entendamos qué está pasando


La Semana Mundial de Conciencia Antimicrobiana promovida por la Organización Mundial de la Salud este año comprende la semana del 13 al 19 de noviembre de 2017, en ese sentido es que vamos a revisar de manera general cuales son las generalidades del tema, así como las responsabilidades que tenemos como profesionales de la salud y como usuarios de los servicios de salud, con la fi­nalidad de contribuir a disminuir la resistencia antimicrobiana.

Empezaremos revisando el tema haciendo mención a uno de los principales estudios genéticos en los que se ha identi­ficado un gen que ayuda a los microorganismos a resistir uno de nuestros últimos antibióticos efectivos restantes; informan los investigadores que está siendo detectado en un número cada vez mayor en animales y humanos, ante esto se bloquea la efectividad de un antibiótico de última generación llamado colistina, el cual ha recibido el apodo de "último recurso" al que los profesionales de la salud capacitados para su prescripción han recurrido a medida que las bacterias desarrollan resistencia a la mayoría de nuestros fármacos existentes y que posee actividad bactericida dirigido a microorganismos gramnegativos.

En este sentido y con la fi­nalidad de recapacitar en el tema, revisemos los resultados de un estudio realizado en Brasil con pollos de granja, en el que se demostró que 60% de las 107 muestras incluidas tenían cepas de E-Coli, que transportaban el gen que crea esta resistencia (mcr-1). Otro estudio en dos granjas elegidas al azar en Portugal1 encontró el mcr-1 en 98 de 100 cerdos sanos, lo que sugiere que está incrementando su diseminación, y los expertos en el tema aún no están seguros de cómo está sucediendo. Los antibióticos nos han apoyado a combatir infecciones durante casi 100 años, matando bacterias sin causar demasiado daño a nuestras propias células, pero hoy se están aprovechando del uso desmedido e irracional que le estamos dando a los antimicrobianos y se vuelven más inteligentes.
En México la SAGARPA no es clara respecto a la prohibición de antibióticos promotores del crecimiento, pero ya aplica actualmente para productos nuevos (premezclas medicadas), que hasta hoy se pueden seguir usando las premezclas medicadas que contienen antibióticos pero, cuando caduquen los registros actuales, a ­finales de 2018 y principios 2019, ya no se podrán usar antibióticos como promotores de crecimiento.


Es necesario mejorar la vigilancia de las infecciones resistentes a los antibióticos, así como la regulación del uso apropiado o de medicamentos de calidad y la educación sobre los peligros del uso excesivo. La educación es la estrategia muy importante. El grupo central multidisciplinario, que incluye médicos, farmacéuticos, microbiólogos, epidemiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas, puede ser el maestro educando.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

miércoles, 7 de febrero de 2018


Derecho a la protección de la salud “muerte asistida”


El derecho a la salud tiene como propósito fundamental hacer efectivo el derecho a la vida, porque éste no protege únicamente la existencia biológica de la persona, sino también los demás aspectos que de ella se derivan. El año de 2015 ha marcado importantes avances en el tema de la muerte asistida, en Colombia se presentó el primer caso de eutanasia legal, el suicidio asistido fue legalizado en Canadá y en el Estado de California; así mismo, relacionado con dicho tópico y por cuanto hace a la calidad de la atención médica en pacientes con enfermedades graves, progresivas e incurables, lo que cabe mencionar es una de las fi­nalidades que persigue el derecho humano a la protección de la salud.


La muerte asistida, abarca tanto al concepto de eutanasia como el de suicidio asistido. En México, tanto la eutanasia como la asistencia al suicidio, son conductas tipifi­cadas como delitos en el total de las legislaciones penales. La palabra eutanasia proviene del griego eu bueno y tanatos muerte. Se defi­ne como la procuración de medios que permitan una muerte sin sufrimiento. Se clasi­fica en activa y pasiva. Se tratará de eutanasia activa consentida, cuando el paciente solicite se le procure la muerte, esto puede hacerlo en forma oral o escrita. A hora bien, la ortotanasia (eutanasia pasiva), es la única considerada ética, se refi­ere a otorgar al paciente únicamente los medios ordinarios para evitar su sufrimiento y se evita todo tipo de medios extraordinarios que prolongan la agonía, es decir la muerte sobreviene en forma natural. Dentro de este contexto, ubicamos a la atención paliativa, es decir aquéllas acciones multidisciplinarias específicas para paliar el dolor y demás síntomas asociados a la enfermedad que implican el sufrimiento de los pacientes y de sus familias.

Así, el debate del ­final de la vida se ha centrado en lo que se ha llamado el derecho a la muerte digna y el respeto a la autonomía de la voluntad, es decir sobre el tipo de atención que deseamos recibir y hasta qué momento queremos recibirla. Una de las fi­nalidades que persigue el derecho a la protección de la salud es la prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), defi­ne a los cuidados paliativos como un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familiares que se están enfrentando a los problemas asociados a una enfermedad potencialmente mortal a través de la prevención y el alivio del sufrimiento a partir de una identi­ficación temprana.

Uno de los grandes retos de la medicina es la implementación de modelos de calidad de atención que garanticen que los enfermos reciban los tratamientos adecuados y oportunos, en un ambiente de respeto a la dignidad humana, lo cual se traduce en justicia y equidad.

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Grupo técnico de análisis de información de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

martes, 6 de febrero de 2018


Principales logros y deficiencias del sistema de salud mexicano


El Sistema Nacional de Salud en México, ha sido producto de las luchas sociales protagonizadas principalmente por los obreros ferrocarrileros, electricistas, petroleros, los maestros y los médicos en las primeras décadas del siglo XX. Los principales logros son, sin duda, el de mantenerse como un sistema predominantemente público, basado mayoritariamente en la prestación de servicios de seguridad social.

Otro logro indiscutible es el obtenido con la reforma sanitaria de 1983 cuando se estableció en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos el derecho a la protección de la salud y se precisó jurídicamente a través de la Ley General de Salud, los reglamentos y normas oficiales que de ella se derivan.

Estos logros, sin embargo, han sido relativos y han estado condicionados a la disponibilidad de recursos que el Estado Mexicano ha destinado para su complimiento y a la capacidad organizativa del propio sistema de salud. Una de‑ciencia organizativa principal de nuestro sistema de salud, es la fragmentación y desarticulación del sistema con la consecuente duplicidad y desperdicio de los recursos.

La fragmentación del sistema se refl­eja en la existencia de diversas instituciones de salud que atienden a segmentos diferentes de la población caracterizadas de acuerdo a su posición laboral.

Una deficiencia principal que ha caracterizado a nuestro sistema de salud y que se ha acentuado desde que se instauró el cambio de modelo económico en el periodo 1982- 1988, ha sido la insuficiencia de recursos ­financieros para satisfacer las necesidades crecientes de salud de la población. México destina actualmente solo un 3.3% de su Producto Interno Bruto como gasto público en salud en contraste con el promedio destinado por los países de la OCDE de 7.7% o países como los Estados Unidos de Norteamé- rica con 8.3% o Cuba con el 10.6%. http://www.dgdi-cona med. salud.gob.mx/ojs-conamed/index.php/BCCCSP/article/view/666

Una deficiencia también importante ha sido la derivada de la insuficiente inversión en salud es lo que concierne a la disponibilidad de médicos y enfermeras. De acuerdo a datos proporcionados por la OCDE, México tenía en el 2015, 2.2 médicos y 2.6 enfermeras profesionales por cada 1000 habitantes, incluidos los profesionales del sector privado.

La población que carece de acceso a los servicios de salud en México es equivalente a la suma de las poblaciones de 9 países de América: Nicaragua (6,361,000), Costa Rica (4,949,000), Panamá (3,842,000), Uruguay (3487,000), Jamaica (2,735,000), Trinidad y Tobago (1,735,000), Guyana (746,000), Belice (382.000) y Las Bahamas (375,000).

Una situación paradójica, es que ante la insufi­ciencia de personal en el sector salud, existe gran desempleo de médicos y enfermeras que ante la imposibilidad de obtener un trabajo en las instituciones de salud se ven en la necesidad de subemplearse en áreas que no son de su competencia.
Los principales desafíos del sistema nacional de salud.- El desafío fundamental es lograr la integración de un sistema único de salud, con cobertura universal efectiva bajo el esquema de seguridad social. Para lograr lo anterior, es necesario lograr el incremento paulatino del gasto público en salud de tal manera de contar con la infraestructura necesaria en cuanto a unidades de salud, como a personal de salud para la satisfacción de las necesidades de salud de la población.

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